Déclarants institutionnels voir ici.

Administration des règlements dans le cadre de l’action collective en matière de valeurs mobilières Xebec Adsorption Inc.

FORMULAIRE DE RÉCLAMATION

Le Formulaire de réclamation doit être envoyé par la poste, par courriel, par télécopieur ou par voie électronique (au moyen du portail en ligne) au plus tard à 23 h 59 HE le 30 avril 2024
IDENTIFICATION DU RÉCLAMANT (OU DU REPRÉSENTANT AUTORISÉ À AGIR AU NOM DU RÉCLAMANT)

L’Administrateur des réclamations utilisera tous ces renseignements dans le cadre de ses communications au sujet de votre Formulaire de réclamation. Veuillez inscrire les renseignements de la personne avec laquelle l’Administrateur doit communiquer. Si ces renseignements changent, vous DEVEZ en aviser l’Administrateur des réclamations par courriel à xebec@velvetpayments.com.


    

RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS ET DIRECTIVES

  1. Seules les actions de Xebec Adsorption Inc. achetées ou acquises entre le 10 novembre 2019 et le 24 mars 2021 (la « Période visée par le recours ») et qui étaient détenues à la clôture des échanges à la Bourse de Toronto le 11 mars 2021 ou le 24 mars 2021 peuvent être admissibles dans le cadre de ce Processus de réclamation (« Titres admissibles »). L’emplacement de l’opération ou de la bourse des valeurs où les actions ont été acquises ou achetées est sans intérêt dans le cadre du présent Processus de réclamation. Les investisseurs qui représentent les Titres admissibles peuvent participer au présent Processus de réclamation quel que soit leur pays de résidence ou de domicile (« Réclamants admissibles »).1
  2. Les Réclamants admissibles peuvent participer au Processus de réclamation, qu’ils aient ou non revendu les Titres admissibles subséquemment.
  3. Si un Réclamant admissible a acheté ou acquis des Actions de Xebec Adsorption Inc. en plusieurs opérations, il faut appliquer la méthode premier entré, premier sorti (« PEPS ») pour déterminer les actions qu’il détient toujours et celles qu’il a revendues, et, le cas échéant, pour déterminer le prix de revente. Conformément à la méthode PEPS, les actions seront réputées vendues suivant l’ordre selon lequel elles ont été achetées. Par exemple, si la liste des opérations concernant les actions de Xebec Adsorption Inc. sur le marché secondaire d’un Réclamant admissible était comme suit :

  4. No.Date de l’opération (JJ/MM/AA)Achat ou venteNombre d’actions achetées ou vendues
    A 11/05/2019 Achat 1 000
    B 30/11/2020 Achat 2 000
    C 10/03/2020 Vente 1 500
    D 01/04/2021 Vente 500

    L’opération A a été réalisée à l’extérieur de la Période visée par le recours; elle ne représente donc pas des Titres admissibles.

    L’opération B a été réalisée pendant la Période visée par le recours et elle représenterait des Titres admissibles si celles-ci étaient toujours détenues à la clôture des échanges à la Bourse de Toronto le 11 mars 2021 ou le 24 mars 2021.

    L’opération C est portée en diminution des 1 000 actions achetées le 11 mai 2019 et de 500 des actions achetées le 30 novembre 2020. Donc, 1 500 des actions achetées le 30 novembre 2020 étaient toujours détenues à la clôture des échanges à la Bourse de Toronto le 11 mars 2021 ou le 24 mars 2021 et sont des Titres admissibles.

    L’opération D est portée en diminution de 500 des 1 500 Titres admissibles qui ont été achetées le 30 novembre 2020. Ainsi, ce Réclamant admissible :

    1. a acheté 1 500 Titres admissibles le 30 novembre 2020;
    2. a vendu 500 de ces 1 500 Titres admissibles le 1er avril 2021;
    3. détient toujours 1 000 de ces Titres admissibles.

  5. Si les achats et/ou les ventes ont été réalisés en devises autre que canadiennes, veuillez utiliser l’outil prévu sur le site Web de la Banque du Canada pour convertir le prix de l’achat ou de la vente en devises canadiennes à la date de l’opération ou des opérations. https://www.banqueducanada.ca/taux/taux-de-change/convertisseur-de-devises/
  6. S’il y a plusieurs ventes et/ou achats admissibles, veuillez fournir le prix d’achat moyen et/ou le prix de vente moyen de ces Titres admissibles.
  7. Veuillez téléverser les documents justificatifs (relevés de compte) indiquant les ventes et/ou les achats d’actions de Xebec Adsorption Inc. Prenez note que l’Administrateur des réclamations doit obtenir les documents justificatifs pour traiter votre réclamation.
  8. Le cas échéant, l’Administrateur des réclamations enverra un paiement sous forme de virement électronique à l’adresse courriel indiquée dans le présent Formulaire de réclamation. En soumettant le présent Formulaire de réclamation, vous consentez à recevoir un paiement par virement électronique. Si l’Administrateur de réclamation détermine qu’un virement électronique n’est pas possible, un chèque sera délivré à l’adresse indiquée dans le présent Formulaire de réclamation.
  9. Tous les paiements seront délivrés en devises canadiennes.
REMARQUE : Si l’Administrateur des réclamations détermine que le montant de répartition s’élève à MOINS DE 25 $, vous NE recevrez AUCUN paiement.

TITRES ADMISSIBLES

Veuillez choisir au moins un type de Titres admissibles parmi les quatre options sous-mentionnées.

Si vous avez acheté des actions de Xebec au moyen d'un service de courtage en ligne, vous êtes un acheteur sur le marché secondaire.





Documents justificatifs (Obligatoire)

Veuillez téléverser les documents justificatifs (relevés de compte) indiquant les ventes et/ou les achats d’actions de Xebec Adsorption Inc. Prenez note que l’Administrateur des réclamations doit obtenir les documents justificatifs pour traiter votre réclamation.

Cliquez pour ajouter des pièces justificatives
ou
Glisser les documents justificatifs ici

DÉCLARATION

VOUS DEVEZ LIRE ET SIGNER LA PRÉSENTE DÉCLARATION. SI VOUS OMETTEZ DE SIGNER CE FORMULAIRE, LE TRAITEMENT DE VOTRE RÉCLAMATION PEUT ÊTRE RETARDÉ OU VOTRE RÉCLAMATION PEUT ÊTRE REJETÉE.

Je reconnais être un Membre du groupe (ou le représentant dûment autorisé d’un Membre du groupe) lié et assujetti aux modalités de l’Entente de règlement, du Plan de répartition et de toute autre ordonnance de la cour qui pourrait faire partie du litige et du règlement. Par la présente, j’accepte de fournir des renseignements supplémentaires à l’Administrateur pour appuyer cette réclamation, s’il m’en fait la demande. Je n’ai soumis aucune autre réclamation visant les mêmes achats ou ventes de titres de Xebec pendant la Période visée par le recours et, à ma connaissance, personne n’en a soumise en mon nom.

En mon nom et en celui de tous mes héritiers, mandataires, exécuteurs testamentaires, fiduciaires, administrateurs/liquidateurs de succession, prédécesseurs, successeurs et ayants cause, je soumets le présent Formulaire de réclamation en vertu des modalités de l’Entente de règlement, du Plan de répartition et de toute autre ordonnance de la Cour qui pourrait faire partie du litige et du règlement et qui exécuterait la renonciation et la déclaration énoncées aux présentes.

Par la présente, je représente et garantis que je n’ai pas cédé ou transféré, ni voulu céder ou transférer, volontairement ou involontairement, des questions déchargées en vertu de la présente décharge ou de toute partie de celle-ci.

Par la présente, je représente et garantis que j’ai inclus tous les renseignements demandés au sujet de mes opérations de titres de Xebec faisant l’objet de la présente réclamation et ayant eu lieu pendant la Période visée par le recours, et de l’ouverture et de la clôture de ces titres que je détenais aux dates citées dans le présent formulaire de réclamation.


Décharge des renonciateurs
Conformément à l’Entente de règlement, au Plan de répartition et aux documents de la Cour;

À compter de la Date d’entrée en vigueur, compte tenu du versement du Montant du règlement, et pour toute autre contrepartie importante prévue dans l’Entente de règlement, les Renonciateurs accordent une quittance complète, finale, absolue et inconditionnelle aux Renonciataires pour toute Réclamation libérée que l’un ou l’autre d’entre eux ont eue, ont maintenant ou pourraient avoir après les dates des présentes, directement, indirectement ou à tout autre titre.

Sous peine de sanctions de parjure et de la disqualification à recevoir tout paiement du Fonds d’indemnisation, en vertu des lois de la Province de Québec, je déclare que toute documentation, tout renseignement sur l’identité ou autre et tout calcul fournis par le(la) soussigné(e) dans les documents relatifs au présent Formulaire de réclamation sont véridiques, exacts et corrects.


Exécuté ce in , (Obligatoire)
(Ville) (Province/État)

If you are submitting this claim on behalf of yourself, you may write "Owner of shares"
RECOURS AUX SERVICES D’UN REPRÉSENTANT :

Si la personne qui remplit et soumet le présent Formulaire de réclamation est un représentant du Réclamant admissible, elle doit certifier avoir l’autorisation de le faire au nom du Réclamant admissible.

Je, , certifie que j’ai l’autorisation de remplir et de soumettre le présent Formulaire de réclamation au nom de , qui est un Réclamant admissible.







Pour obtenir de l'aide, vous pouvez contacter l'administrateur des réclamations:
Paiements Velvet
5900 Andover Ave. Suite 1
Montréal, Québec H4T 1H5
xebec@velvetpayments.com
1-888-770-6892

1 Conformément aux modalités de l’Entente de règlement et des ordonnances de la cour, un nombre limité de personnes et d’entités sont exclues de cette définition et ne peuvent pas participer au Processus de réclamation. Consultez la page xebecsecuritiessettlement.com/fr pour obtenir plus de renseignements.

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